邢台市卫生健康委员会对邢台市第十六届人民代表大会第八次会议第194号代表建议的答复

是否同意公开：（是）

办理结果：（ A）

邢卫建议字〔2026〕16号

邢台市卫生健康委员会

对邢台市第十六届人民代表大会

第八次会议第194号代表建议的答复

姜晨英代表:

您提出的关于“关于强化社区对亚健康和慢性病管理的建议”的建议收悉，现答复如下：

一、持续推进家庭医生签约服务。一是持续深化家庭医生服务从“治病”向“健康管理”。近年来，我市以医联体、医共体建设为契机，深入推进家庭医生签约服务工作，让家庭医生成为群众健康的“守门人”。截至2025年底，全市家庭医生签约服务已实现城乡全覆盖，常住人口签约530万余人，其中重点人群签约213万余人。在实际工作中，家庭医生团队积极承担疾病预防与健康宣教任务，通过深入社区、学校、企业等地开展形式多样的健康讲座、义诊活动，普及疾病预防知识，推广健康生活方式。二是不断提升家庭医生签约服务质量。我市以重点人群优先签约、优先服务为原则，优先覆盖65岁以上老年人、孕产妇、儿童及高血压、糖尿病等慢性病患者。家庭医生团队定期入户随访，为每一位签约居民建立涵盖既往病史、家族病史以及健康检查、生活方式、疾病用药等情况的健康档案，对重点人群每季度随访一次，实时掌握居民健康动态。同时，我市还推行家庭医生签约服务信息化管理平台，签约服务由过去手工填表变为手机录入，档案存储实现电子化，履约记录全程监控，履约信息随时可查，数据可追溯、可分析、可开发。三是持续探索家庭医生签约服务的创新路径。开展个性化签约服务包试点工作。襄都区获批邢台市个性化签约服务试点区，制定了涵盖中医药、康复、妇科等60余种签约服务包，为慢性病等重点人群定制专属健康管理方案。开展慢性病精细化管理工作。家庭医生团队通过定期随访、精准用药指导、实时健康监测，为高血压、糖尿病等慢性病患者量身定制健康管理方案，支持为慢病签约患者提供长处方服务。开展分级分类管理与风险分层工作。部分县（市、区）探索了对重点人群的“三色”分级分类管理，根据健康状况和疾病风险划分不同风险等级，提供差异化服务。襄都区自开展慢病医防融合管理以来，慢病目标人群血糖控制率由32%提高到50%，血压控制率由39%提高到52%。

二、强化慢病患者基层连续服务与管理。统筹推进慢病患者健康管理一张表，加快高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动基层指导要点应用，推行“三处方一提示”（诊疗处方+运动处方+膳食处方+健康提示）服务举措，嵌入“河北省基层医疗卫生机构信息系统”。鼓励开展慢病患者随访服务时，增加血液检查等辅助服务，纳入基本公共卫生项目支付范围，增强随访服务群众感受度。推进“基本公共卫生服务医防融合省级试点”和“基层医防融合慢病（老年病）管理中心”建设，支持设置基层“全科医师+公卫医师”联合门诊，打造“一次就诊，两种服务”模式，实现电子建档、签约服务、体检筛查、预防干预、临床治疗、随访管理、健康教育、医养结合一体化服务，推进基层医疗卫生机构向医防融合、综合连续的“防筛管治康养”整合型服务体系发展。

感谢您对我市卫生健康工作的支持，以上答复不妥之处，敬请批评指正。

2026年5月18日